Stadtseniorenrat Fellbach

Vordruck - Patientenverfügung

Formulierungsvorschlag für eine Patientenverfügung - diese basiert auf den Grundlagen der Esslinger Initiative.

2. Es soll keine künstliche Ernährung mehr erfolgen, unabhängig von der Form der Zuführung (z.B. Magensonde durch die Nase oder Bauchdecke oder venöse Zugänge). Eine künstliche Flüssigkeitszufuhr darf nur zur Linderung meiner Beschwerden erfolgen.
3. Antibiotika, Blut und Blutbestandteile dürfen nur gegeben werden, wenn sie zur Linderung meiner Beschwerden beitragen.
4. Es soll keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete eingestellt werden, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.
5. Bei Herz-Kreislauf-Stillstand oder Atemversagen sind Wiederbelebungsversuche zu unterlassen. Es soll keine Notfallbehandlung erfolgen.
6. Auch die folgenden lebenserhaltenden Maßnahmen sollen nicht durchgeführt bzw. eingestellt werden:
   Dialyse, Organersatz, Verständigung des Notarztes, Versuche zur Wiederbelebung, etc.
7. Ich erwarte eine jeweils den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechende Schmerztherapie. Atemnot, Angst, Unruhe und andere mich belastende Zustände sollen verhindert bzw. gelindert werden.
8. Wenn alle medizinisch möglichen Hilfestellungen zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, wünsche ich zur Linderung meiner Beschwerden auch bewusstseinsdämpfende Medikamente. Mit einer möglichen Verkürzung meiner Lebenszeit durch solche Maßnahmen bin ich einverstanden.
9. Weitere Wünsche, Anordnungen und meine Wertvorstellungen:
   • Ich möchte, wenn möglich
     • in einem Hospiz sterben (Beistand durch ambulante Hospizdienste)
     • zu Hause sterben
     • im Krankenhaus bzw. in der Einrichtung, in der ich mich befinde
     sterben
   • Ich wünsche
     • seelsorgerischen Beistand
     • Feuer-/Erdbestattung
   • Ich möchte besucht werden

Als Vertrauensperson benenne ich:

Name................................................
Adresse.............................................
Telefon.............................................

Ich habe zusätzlich zu dieser Patientenverfügung eine Vollmacht erteilt an:

Name................................................
Adresse.............................................
Telefon.............................................

Meine Patientenverfügung soll nur im Einvernehmen mit meinen Bevollmächtigten umgesetzt werden.

Mein Hausarzt /-ärztin hat meine Patientenverfügung zur Kenntnis genommen.

Name................................................
Adresse.............................................
Telefon.............................................

Stempel/Unterschrift................................

Mein Hausarzt/-ärztin ist bereit, über meinen Gesundheitszustand und über meine Wünsche und Vorstellungen Auskunft zu geben. Ich entbinde ihn/sie von der Schweigepflicht gegenüber meiner Vertrauensperson und dem behandelnden Arzt/Ärztin.

In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im Einvernehmen mit allen Beteiligten zu ermitteln. Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtschnur maßgeblich sein.

Ich unterschreibe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung und als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts. Mir ist die Möglichkeit einer Änderung oder eines Widerrufs der Patientenverfügung bekannt. Ich wünsche nicht, dass mir in der akuten Situation eine Änderung meines hiermit bekundeten Willens unterstellt wird. Sollten wegen bestimmter Gesten, Blicke oder anderer Äußerungen Zweifel aufkommen, ob ich in einer aktuellen Situation nicht doch noch eine lebenserhaltende Behandlung erfahren möchte, soll möglichst im Einvernehmen mit allen Beteiligten ermittelt werden, ob die Festlegungen in der Verfügung noch meinem aktuellen Willen entsprechen.

Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung beraten lassen durch:

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Ort, Datum       Unterschrift der verfügenden Person